Методические указания по стерилизации в паровых стерилизаторах перевязочного материала, хирургического белья, хирургических инструментов, резиновых перчаток, стеклянной посуды и шприцев

Предстерилизационная обработка медицинских изделий

Воздушный метод стерилизации может быть использован только после тщательной подготовки инструментов к этому процессу.

Итак, предстерилизационная обработка – это мероприятия, с помощью которых с поверхности медицинских инструментов удаляют белковые, жировые и лекарственные загрязнения. Этот процесс помогает сделать стерилизацию более эффективной, снизить риск пирогенных реакций.

Для правильной подготовки инструментов к стерилизации:

Готовят моюще-дезинфицирующий раствор и замачивают в нем использованные медицинские принадлежности.
Используя ватно-марлевые тампоны или ершики, тщательно вымывают инструменты в этом же растворе

Особое внимание нужно уделить местам соединений (замкам, просветам каналов), так как именно в них скапливаются вредные микроорганизмы. Ершики после использования нужно помыть и оставить в сухом месте, а ватные тампоны – выбросить.
Чистый инструмент прополаскивают в проточной воде, чтобы удалить следы и запах моющего раствора.
После этого каждый мединструмент отдельно прополаскивают в дистиллированной воде в течение 30 секунд.
После полоскания изделие тщательно высушивают

Его можно оставить сохнуть на открытом воздухе, а можно воспользоваться сухожаровым шкафом при температуре 85 градусов.
После проведения всех этапов проводится контроль качества предстерилизационной обработки путем постановки проб.

Когда обработка закончена, можно приступать непосредственно к стерилизации инструментов сухим горячим воздухом.

Оборудование и материалы

Тест на полноту удаления воздуха.

Предлагается два вида теста: Тест-И — с использованием химических индикаторов серии Стеритест-П и Тест-Б — с использованием биологических индикаторов.

Тест-И.

Тест состоит из стандартной тестовой упаковки, соответствующей ГОСТ Р 51935-2002, и химического индикатора серии Стеритест-П (ТУ 9398-042-11764404-2003), закладываемого в середину упаковки. В тестовую упаковку входят 17 простыней (размером 2000х1500мм), сложенных в размер 220х300мм (рис.1). Из 16 простыней сформирована стопка, в середину стопки после 8-ой простыни в центр уложены индикаторы Стеритест-П в количестве 5 штук (рис.2-5). 17-ой простынкой, сложенной вдвое, стопку простыней заворачивают и складки фиксируют липкой лентой для стерилизации (рис. 6,7). Масса упаковки составляет 7±0,7 кг. Простынки предварительно стирали, не крахмалили, сушили при 15-25°С и относительной влажности 30-70%.

Индикаторы.

Стеритест-П выпускаются в соответствие ТУ 9398-042-11764404-2003 в двух модификациях — Стеритест-П-120/45-02 и Стеритест-П-132/20-02, предназначены для контроля соблюдения условий внутри упаковок и изделий. Индикаторы имеют форму полосок размером 15х44мм, на обратной стороне имеется липкий слой для вклеивания в журнал. Исходная индикаторная метка оранжево-красного цвета при соблюдении условий достигает темно сине-фиолетового. Индикаторная метка имеет только два цвета — исходный и конечный, промежуточным состоянием являются темные пятна на красном фоне или красные пятна на темно сине-фиолетовом фоне. Индикатор меняет цвет в узком временном интервале 1-2 минуты. Условия достижения конечного состояния: для Стеритест-П-120/45-02 — 120°С 20 минут при давлении насыщенных паров, для Стеритест-П-132/20-02 — 130°С 7 минут.

Тест-Б.

Тест-Б одновременно является тестом на удаление воздуха и тестом на микробиологическую эффективность.

Тест состоит из стандартной тестовой упаковки, соответствующий ГОСТ Р 51935-2002, и биологического индикатора на основе споровой формы культуры Bacillus stearothermophilus ВКМ В-718 с числом тест-микроорганизмов 106. В соответствии с методическими указаниями МУ15/6-5 (от 28.02.1991г.) условия инактивации биологического индикатора следующие — 120°С 15 минут при давлении насыщенных паров. Индикаторы (3 штуки) закладываются в центр упаковки (между 8-ым и 9-ым простынями). В испытаниях использовали биологические индикаторы БИК-ИЛЦ, производства Московского городского центра дезинфекции. Инкубацию тестов проводили сотрудники ИЛЦ МГЦД.

Оборудование.

Испытания тестов проводили в двух стерилизаторах ГК-100-3, условно обозначенных №1 и №2. Температура стерилизации задавалась с помощью манометра, выставляя нижнее и верхнее значения давления пара. Времена продувки, стерилизационной выдержки и сушки задавались вручную, включением и выключением вентилей и фиксировалось секундомером «Агат». При испытаниях регистрация температуры осуществлялась многоканальным регистратором РМТ 39 D (НПО «Элемер») с погрешностью регистрации температуры 0,25 % в диапазоне 0-200°С (менее 0,5°С) и термопреобразователи сопротивления типа ТС-1388, класс допуска «А». Регистрация температуры проводилась с временным шагом 8 секунд.

Гласперленовая стерилизация

Довольно сложный, но эффективный и производительный метод обработки различных изделий посредством горячих стеклянных шариков. Особенностью данного способа является высокий температурный режим среды, который может достигать 330 °С. Для обработки целевой объект погружается в наполнитель с гранулами диаметром 15 мм и более. Что касается времени, то режимы стерилизации такого рода предполагают удержание предмета в активной среде от 20 до 180 сек. Отсутствие прямого химико-влажностного контакта с объектами обработки расширяет возможности применения гласперленового метода, но сам механизм теплового воздействия все же накладывает ограничение на габариты дезинфицируемых изделий. Данный способ подходит только для инструментов, у которых размерные параметры укладываются в 50 мм.

Классификация химических реактивов

Чистота реактивов – ключевой фактор, от которого зависит точность проводимого анализа. Современной науке пока не удалось воссоздать абсолютно чистые вещества. Промышленные предприятия выпускают препараты с различной концентрацией примесей. В международной практике принята импортная маркировка реактивов:

• A.C.S. – вещества с минимальным числом примесей, которые никак не влияют на качество проводимого исследования;

• Reagent –химреактивы, пригодные для лабораторных анализов;

• U.S.P. и N.F– препараты, превышающие стандарты чистоты;

• Lab. – реактивы, пригодные для проведения учебных экспериментах в школе, либо ВУЗе. Запрещены к использованию в медицине, пищевой промышленности, фармакологии;

• Purified – учебные смеси;

• Technical – технические вещества, пригодные для промышленности.

Маркировка, распространенная на отечественном рынке, представлена в таблице ниже.

Табл. 1 – Маркировка химических реактивов, принятая в России.

Для определения качества растворов используют такое оборудование, как газоанализаторы, ph-метры, иономеры. Чистота химических реактивов влияет на их конечную стоимость. Так, например, сырцы (загрязненные вещества) отличаются низкой ценой и пригодны только для дальнейшей промышленной переработки.

По составу химреактивы подразделяются на:

• органические – кислоты, растворители и соли, применяемые в качественном анализе неорганических веществ;

• неорганические – гидроокиси, кислоты, металлы, оксиды, соли, элементы;

• радиоактивные;

• токсичные.

При взаимодействии с веществом реактив может выступать в качестве индикатора, растворителя, либо аналитического реагента:

• Индикатор – препарат, который при взаимодействии с раствором изменяет его окрас, меняет цвет осадка, либо участвует в окислительно-восстановительных реакциях. Лаборатории используют кислотно-основные, окислительно-восстановительные, смешанные, комплексонометрические, адсорбционные хемиллюмисцентные индикаторы;

• Растворители – реактивы с многокомпонентным составом, влияющие на структуру вещества и его качества.

• Аналитические реагенты – препараты для лабораторных анализов и экспериментов. Подразделяются на специфические, избирательные и селективные.

По назначению производители маркируют химические реактивы на:

• специальные (реактив Несслера);

• общие (кислоты, соли, щелочи, оксиды, растворы аммиака).

Готовые реагенты выпускаются наборами в упаковках и ампулах. О качестве производимой продукции говорят маркировки ГОСТ, либо ТУ на таре.

Кроме лабораторных исследований препараты используют в металлургии, фармакологии, пищевой и текстильной промышленности. Их применяют при изготовлении бытовой химии, косметических средств, пищевых добавок, лакокрасочной продукции, а также пластика. Медицинские лаборатории проводят диагностические анализы с использованием химреактивов. А такие препараты, как метиленовый синий, используются в виде лекарственных инъекций.

Воздушный метод стерилизации (сухожаровой шкаф)

Стерилизации подвергаются сухие изделия. Стерилизацию проводят в упаковке из бумаги мешочной непропитанной, бумаге влагопрочной, бумаге упаковочной или без упаковки, в открытом виде.

Пакеты из бумаги готовят вручную или заводским способом.

Срок хранения изделий, простерилизованных воздушным методом, для изделий в упаковке: крафт-пакеты несамоклеящиеся – 3 суток; самоклеящиеся – 20 суток. Изделия, простерилизованные без упаковки, должны быть использованы непосредственно после их стерилизации.

     Недопустима загрузка воздушного стерилизатора навалом. Большие предметы  следует класть на верхнюю полку, чтобы они не препятствовали потоку горячего воздуха.

Категорически запрещается стерилизовать в воздушных стерилизаторах х/б материал.

Сложные изделия (зажимы, ножницы) стерилизуют раскрытыми, шприцы закладывают в разобранном виде, инструмент не связывают и не оборачивают марлей, лотки и стаканы (лабораторную посуду) нельзя вкладывать один в другой, их следует разложить на решетке.

Режимы стерилизации в сухожаровом шкафу

Можно сказать, это улучшенная технология стандартной обработки сухими воздушными потоками. Разница заключается в повышении температурного режима до 250 °С. Причем временной интервал сокращается в максимальной точке до 120 мин. Так, диапазон термического воздействия от 150 до 200 °С при длительности 60-90 мин охватывает оптимальные режимы стерилизации изделий медицинского назначения, которые требуется не только дезинфицировать, но и охлаждать сразу после чистки. К слову, сухожаровые камеры работают с возможностью тонких настроек по разным параметрам и в режимах принудительного охлаждения. Взаимодействие с оборудованием происходит через подключенный ПК и специальную программу с перечнем базовых и дополнительных настроек обработки.

Предстерилизационная обработка медицинских изделий

Одним из важнейших этапов является предстерилизационная обработка, она подразумевает мероприятия, во время которых с поверхности медицинских изделий удаляются загрязнения, возникшие в процессе использования. В результате процесс стерилизации проходит более эффективно, а риск протекания пирогенных реакций сведен к минимуму.

Подготовка выполняется следующим образом:

Делается моющий раствор с дезинфицирующим средством, в нем замачивают использованные инструменты.
С помощью тампонов либо ершиков в готовом растворе тщательно промывают принадлежности. Особенно тщательно очищаются места соединения частей инструмента, поскольку чаще всего именно в них локализуются микробы.
Ершики после применения тщательно моют и сушат, а тампоны выбрасывают.
Для удаления остатков раствора и его запаха инструменты ополаскивают в проточной воде. Затем каждый предмет промывают в дистиллированной воде около 30 секунд.
После полоскания инструменты высушивают. Делать это можно на открытом воздухе либо в сушильном шкафу при температуре 85 °С.
В завершение проводится контроль предстерилизационной подготовки путем расстановки проб.

Вам будет интересно:Городская клиническая больница № 20 (Москва, «Бабушкинская» станция метро): адрес, отделения, отзывы

В крупных лечебных учреждениях предстерилизационная очистка инструментов проводится механическим способом. Все предметы помещают в специально предназначенное оборудование, главной функцией которого является дезинфекция и предстерилизационная очистка. Для этого вида работ применяются дезинфицирующие составы, которые также обладают моющим действием. Если очистка проводится термическим способом, то достаточно использования только моющего средства. К высокотехнологичному оборудованию может подбираться определенная группа средств.

На сегодняшний день предстерилизационная обработка механическим способом является приоритетной. Главным образом потому, что она практически исключает возможность заражения медперсонала при работе с инструментами, экономит время на обработке большого количества предметов, минимизирует вероятность повредить дорогостоящий инструмент.

Гравитационные стерилизаторы (с удалением воздуха продувкой паром)

В России до 1989 г. паровая стерилизация изделий медицинского назначения проводилась в гравитационных стерилизаторах в соответствии с ОСТ 42-21-2-85.

В 1989 г. в соответствии с ГОСТ 19569-891 были введены пять новых (т. н. коротких) режимов паровой стерилизации ИМН.

По данному стандарту в стерилизаторах с объемом камеры 100 л и более удаление воздуха должно осуществляться только методом пульсирующей (форвакуумной) откачки. Требования стандарта не распространяются на стерилизаторы, выпущенные и находящиеся в эксплуатации до 1996 г. С 1996 г. в ЛПУ для стерилизации ИМН должны были вводиться в эксплуатацию только форвакуумные стерилизаторы.

Безопасный ресурс эксплуатации гравитационных стерилизаторов — 10 лет, соответственно, к 2006 г. все гравитационные паровые стерилизаторы с объемом стерилизационной камеры 100 л и более, выпущенные до 1996 г. и применяемые для стерилизации ИМН, должны быть заменены форвакуумными паровыми стерилизаторами.

По ГОСТ Р 13683-20022 гравитационные стерилизаторы предназначены для стерилизации изделий без пор и внутренних полостей. Такие стерилизаторы рекомендованы для стерилизации герметично закупоренных флаконов с растворами.

К сожалению, в российских медицинских учреждениях для стерилизации ИМН до сих пор в основном применяются старые стерилизаторы с гравитационным способом удаления воздуха: через продувочный клапан в нижней части стерилизатора удаляется воздух, более тяжелый по сравнению с паром, который поступает через клапан в верхней части камеры. Пар постепенно заполняет камеру, замещая воздух. К этому типу относятся отечественные стерилизаторы ВК-75, ГК-100, ГК-100-3, ГК-100-ЗМ, ГП-400, ГПС-560, ГПД-700, ЦСУ-1000-0.

Гравитационные стерилизаторы не соответствуют современным требованиям по таким параметрам, как обеспечение эффективности удаления воздуха, эффективность стерилизации, увлажненность изделий после стерилизации, отсутствие средств контроля и документирования процесса, а также запрограммированных циклов стерилизации.

Большим недостатком морально устаревших гравитационных стерилизаторов является отсутствие средств эффективной сушки изделий после стерилизационной выдержки. В таких стерилизаторах увлажненность хлопчатобумажных изделий после сушки при включенном конденсаторе или эжекторе3 составляет 3-5%, в то время как она не должна превышать 1%. Для влажных ИМН существуют риск повторной кантоминации и вероятность использования нестерильных изделий. В некоторых стерилизаторах, например ВК-75, ГК-100, совсем не предусмотрена сушка изделий после стерилизации. При замене физически изношенного (с выработанным ресурсом) и морально устаревшего оборудования в первую очередь необходимо заменять паровые стерилизаторы без средств послестерилизационной сушки.

В гравитационных стерилизаторах за счет недостаточного удаления воздуха наблюдается очень медленный прогрев пористых изделий — до 25 мин от начала стерилизационной выдержки. Поэтому в таких стерилизаторах используют только «длинные» режимы стерилизации — «120+2°С, 45 мин», «132±2°С, 20 мин».

Заменить сразу все гравитационные паровые стерилизаторы на форвакуумные по всей территории России невозможно. Они заменяются по мере физического износа и появления финансовых средств у ЛПУ. Для обеспечения надежной стерилизации в гравитационных стерилизаторах необходимо:

• обеспечить эффективное удаление воздуха из стерилизационной камеры, не менее 10 мин осуществляя продувку паром в режиме «120+2°С, 45 мин», а при режиме «132±2°С, 20 мин» — длительность продувки увеличивается до 15 мин;
• проводить периодический контроль микробиологической эффективности стерилизации с помощью Тест-ИБ4;
• регулярно проводить периодический контроль удаления воздуха из камеры стерилизатора с помощью Тест-ИХ5; по стандарту ГОСТ Р ИСО 13683-2000 такой контроль дол жен проводиться не менее одного раза в неделю;
• ввести контроль увлажненности ИМН после стерилизации по методике ГОСТ Р 51935-2002.

Дезинфекция медицинских изделий

Дезинфекция обеспечивает уничтожение патогенных и условно-патогенных возбудителей – бактерий, вирусов, грибов на поверхности самих изделий, а также в их полостях и каналах. Дезинфекция не обеспечивает уничтожение споровых форм. Дезинфекции подвергают абсолютно все изделия, соприкасающиеся с пациентом. После этого вида очистки инструменты либо используют по назначению, либо подвергают дальнейшей стерилизации.

Дезинфекция осуществляется физическими или химическими методами очистки. Выбор метода зависит от назначения и особенностей изделия.

Более предпочтительным является физический метод дезинфекции, так как он экологически чист, надежен и безопасен для персонала. К физическим (термическим) методам дезинфекции относятся:

• кипячение медицинских инструментов в дистиллированной воде или с добавлением карбоната натрия;
• паровой (в автоклаве);
• воздушный (сухожаровой стерилизатор).

Для физической дезинфекции используют те же приборы, что и для стерилизации, но в более мягких режимах работы.

Химическую дезинфекцию проводят полным погружением инструментов в специальный раствор. Для дезинфекции разрешено использовать только следующие группы соединений: катионные ПАВ, окислители, хлорсодержащие средства, средства на основе спиртов, перекиси водорода, альдегидов. Указания Минздрава строго регламентируют применение дезинфицирующих веществ: их перечень, концентрацию раствора и время выдержки, вид уничтожаемой инфекции и вид очищаемых изделий. После дезинфекции изделия необходимо промыть проточной питьевой водой, а остатки загрязнений отмыть механическими средствами (щетками, ершами, салфетками).

8.2. Контроль качества дезинфекции

8.2.1. О качестве дезинфекции эндоскопов
после их обработки судят по отсутствию в смывах с них бактерий группы кишечной
палочки, золотистого стафилококка, синегнойной палочки, грибов рода Кандида и
других условно-патогенных и патогенных микроорганизмов.

8.2.2. Плановый контроль качества
дезинфекции эндоскопов проводят ежеквартально, внеплановый — после возвращения
эндоскопа из ремонта и при смене персонала, проводящего обработку эндоскопов.
Его осуществляют методом взятия смывов с участков эндоскопа, труднодоступных
для очистки и дезинфекции, например, дистальный конец эндоскопа, а также путем
микробиологического контроля смывной жидкости, в первую очередь, из
инструментального канала эндоскопа, а также других каналов и полостей.

8.2.3. Взятие смывов осуществляют
стерильными марлевыми салфетками, смоченными в физиологическом растворе. Затем
салфетки помещают в пробирки, содержащие по 10 мл нейтрализатора,
соответствующего применяемому средству, и тщательно отбивают стеклянными бусами
в течение 5 мин.

Инструментальный канал эндоскопа промывают
с помощью шприца 20 мл стерильной водопроводной воды и собирают ее в стерильную
пробирку.

8.2.4. Для обнаружения микроорганизмов
смывную жидкость пропускают через мембранный фильтр и затем его помещают на
поверхность плотной дифференциально-диагностической среды. При отсутствии
фильтрующего устройства смывную жидкость засевают по 0,1 мл на поверхность
желточно-солевого агара, кровяного агара, среды Эндо, среды Сабуро. Посевы
выдерживают в термостате при температуре 37 °С 48 ч, после чего учитывают
результаты.

8.2.5. Дезинфекцию считают эффективной при
отсутствии роста вышеперечисленных микроорганизмов.

При наличии роста микроорганизмов на
питательных средах проводят их идентификацию в соответствии с действующими
методическими документами. Если по результатам микробиологического исследования
обработка признана неудовлетворительной, дезинфекцию эндоскопа повторяют.

Прибор для стерилизации

Автоклав представляет собой металлическую емкость, обладающую двойными прочными стенками. Между ними заливают воду, после чего герметично закрывают крышку винтами, а снизу включают ТЭН. Как только вода закипает, начинает образовываться пар, который наполняет внутреннюю часть автоклава с перевязочным материалом.

После укладки бикс закрывают крышкой, за счет чего емкость становится полностью герметичной. Вне прибора для стерилизации биксы могут храниться не более двух дней. Внутри их выстилают тканью

При заполнении автоклава нельзя трамбовать биксы, важно оставить свободное место, чтобы пар мог проникать внутрь. Удобнее заполнять емкости для стерилизации однородными изделиями

В некоторых случаях автоклавирование подразумевает стерилизацию белья в специальных мешках. Здесь действуют такие же правила, как и при укладке бикса. Единственное, что стоит отметить, это необходимость использовать парные мешки, одетые один на другой. Это позволит сохранить чистоту даже в том случае, если развязывать мешок нестерильными руками. Верхний мешок сдвигают книзу, а внутренний кладут на стерильную поверхность и разбирают его содержимое.

Какой материал считается перевязочным

К данной категории относятся разновидности тканей, используемых для обработки ран, в том числе операционного поля (тампонады, повязки, салфетки медицинские и др.). Материал, применяемый для перевязок, обладает высоким уровнем гигроскопичности, поэтому быстро поглощает жидкое отделяемое из открытых ран, мгновенно высыхает, но при этом должен оставаться эластичным и прочным. Кроме того, при подготовке стерильных бинтов, салфеток, турунд и прочих видов марлевых изделий учитывается их гипоаллергенность. Важную роль играет доступность и дешевизна перевязочного материала, поскольку в большинстве случаев требуется его значительный расход. После стерилизации перевязочный материал не должен терять своих свойств.

Преимущественно распространены марля, хлопковая вата, лигнин. Бинты, медицинские салфетки, тампоны, турунды и прочие изделия получают из марли. Перевязочный материал не обходится без использования гигроскопической хлопковой ваты. Она продается в любой аптеке, используется для различных целей, в зависимости от которых приобретают нестерильную или стерильную вату. Оба вида обладает отличными всасывающими способностями, но в медицинской практике чаще используют стерильную вату. Она не допускает попадания в рану пыли, мусора, защищает ее от ударов, воздействия солнечных лучей. При этом вату кладут в рану только поверх стерильного бинта, в противном случае ее пушистые волокна намокнут и прилипнут к эпителию.

Вместо ваты, можно применять лигнин (это тончайшие гофрированные бумажные листы, которые изготавливают из дерева. Чтобы зафиксировать повязки, наложенные на раневую поверхность, используют трубчатые и эластичные бинты – это тоже перевязочный материал, стерилизация которого допускает повторное использование.

Заключение

Процедура стерилизации является обязательной в медицинских учреждениях. Конечно, эффективность способа выполнения подобных операций – ключевой фактор выбора подходящего варианта обработки. Но также имеют значение вопросы энергоэффективности и финансовой доступности стерилизации. Методы и режимы, как правило, требуют поддержания довольно высоких температур, что не обходится без специальной аппаратуры. Разовая месячная обработка нескольких инструментов, конечно, не станет заметной статьей затрат. Но для крупного предприятия поточная стерилизация сотен предметов в еженедельном, а иногда и каждодневном формате является весьма существенной финансовой и организационной обузой. Поэтому все чаще наблюдается отход от устоявшихся традиционных методов обработки изделий к более технологичным и современным способам ультразвуковой, инфракрасной и радиационной дезинфекции.